ระบบการกระจายยาในผู้ป่วยในของโรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า พบปัญหาปริมาณและรายการยาบนหอผู้ป่วยมาก มีมูลค่าสูง ยาบางรายการถูกเก็บจนกระทั่งหมดอายุ มีความคลาดเคลื่อนในการใช้ยา การปรับปรุงระบบการกระจายยาโดยนำหลักการของระบบการกระจายยาแบบยูนิตโดสมาประยุกต์ใช้โดย 1) เภสัชกรเห็นคำสั่งใช้ยาของแพทย์ 2) ปริมาณยาที่จ่ายให้เพียงพอต่อการใช้ 24 ชั่วโมง 3) เภสัชกรร่วมดูแลและจัดทำบัญชียาสำรองบนหอผู้ป่วย 4) ปรับปรุงระบบคืนยาให้สะดวกมากขึ้น วัตถุประสงค์ของการวิจัยนี้ เพื่อศึกษาสาเหตุและอัตราการเกิดความคลาดเคลื่อนในการ ใช้ยาก่อนการปรับปรุงระบบการกระจายยาในเดือน ตุลาคม 2544 ถึง พฤศจิกายน 2544 และหลังการปรับปรุงระบบการกระจายยาในเดือน กุมภาพันธ์ 2545 ถึง มีนาคม 2545 โดยศึกษาเฉพาะความคลาดเคลื่อนในการใช้ยา 3 ประเภทคือ ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยา ความคลาดเคลื่อนในการคัดลอกคำสั่งใช้ยา และความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา ผลการศึกษาพบว่า อัตราการเกิดความคลาดเคลื่อนในการคัดลอกคำสั่งแพทย์ ก่อนการปรับปรุงระบบฯ (31.57%) ลดลงเป็น หลังการปรับปรุงระบบฯ (8.14%) อัตราการเกิดความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยาก่อนการปรับปรุงระบบฯ (ร้อยละ 0.23) ใกล้เคียงกับหลังการปรับปรุงระบบฯ (ร้อยละ 0.37) อัตราการเกิดความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยาก่อนการปรับปรุงระบบฯ (ร้อยละ 0.19) น้อยกว่าหลังการปรับปรุงระบบฯ (ร้อยละ 2.16) เล็กน้อย การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าระบบการกระจายยาแบบยูนิตโดสช่วยลดความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาโดยเฉพาะความคลาดเคลื่อนในการคัดลอกคำสั่งใช้ยา อย่างไรก็ตาม ยังไม่ได้มีการศึกษาถึงการลดความคลาดเคลื่อนอื่นๆ เนื่องจากระบบยูนิตโดสที่สร้างความร่วมมือระหว่างหอผู้ป่วยและห้องจ่ายยาผู้ป่วยใน