ความคลาดเคลื่อนในการใช้ยา เป็นปัญหาที่สำคัญในขบวนการใช้ยาและเป็นสิ่งชี้ให้เห็นถึงการประกันคุณภาพการรักษาพยาบาลที่ไม่เพียงพอระบบยูนิตโค๊สได้รับการออกแบบ และยอมรับกันว่าเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการเอาชนะข้อบกพร่องของขบวนการใช้ยานี้ วัตถุประสงค์ของการวิจัยนี้ เพื่อประเมินถึงลักษณะและสาเหตุที่ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาในหอผู้ป่วย 8 หอ ของโรงพยาบาลศรีสะเกษโดยจะเป็นหอที่ใช้ระบบการกระจายยาแบบเดิม 4 หอ ระบบยูนิตโค๊ส4 หอ ในระหว่างเดือนมิถุนายน-ธันวาคม 2536 การศึกษาได้ทำการสำรวจขบวนการใช้ยา 3 ขั้นตอนคือการสั่งใช้ยา,การจ่ายยา และการบริหารยา จากการรวบรวมข้อมูลการสั่งใช้ยาจากใบสั่งยาทุกใบ ขั้นตอนปกติของการจ่ายยาในระยะเวลา 1 เดือน พบว่า มีการคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยา 176 ครั้ง จากขนานยาทั้งหมด 6,452 ขนาน(2.7%) อย่างไรก็ตาม ความคลาดเคลื่อนทั้งหมดนี้ไม่ได้เป็นความคลาดเคลื่อนที่จะมีอันตรายที่ร้ายแรงต่อผู้ป่วย ความถี่ในการเกิดความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา พบว่า มีความถี่ใกล้เคียงกันระหว่างระบบเดิม (48/1922

2.5%) และระบบยูนิตโค๊ส (295/9977

2.95%) ความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา ที่พบมากที่สุด 3 ลำดับแรกในระบบเดิมคือ other error (19/0.90%), omission error(13/0.68%) wrong dose error (8/0.42%) ขณะที่ในระบบยูนิตโค๊สจะเป็น other error (66/0.77%), wrong dose (65/0.65%)unordered drug error (64/0.64%) ซึ่งคลาดเคลื่อนที่พบทั้งหมดนี้จะได้รับการแก้ไขที่กลุ่มงานเภสัชกรรม สาเหตุหลักที่ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา คือ ความผิพลาดส่วนบุคคล ระบบงานที่ไม่เหมาะสมและปริมาณงานที่มากเกินไป พบความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา 437 ครั้ง( 11.78%) และ629 ครั้ง (16.74%) ในระบบเดิมและระบบยูนิตโค๊สตามลำดับ ประเภทความคลาดเคลื่อนที่พบมากที่สุดในระบบเดิมจะเป็น wrong dose (234/6.31%) omission (123/3.31%) unordered drug error (46/1.24%) สาเหตุที่ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนในระบบนี้คือ การขาดความรู้ความผิดพลาดส่วนบุคคลและการจัดยาผิด ขณะที่ในระบบยูนิตโค๊ส ประเภทความคลาดเคลื่อนที่พบมากที่สุดตามลำดับ คือ wrong time (415/11.05%) omission (91/2.42%) และ wrong dose error (46/1.22%) สาเหตุส่วนใหญ่ที่ก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อนคือ ระบบงานที่ไม่เหมาะสม ความผิดพลาดส่วนบุคคล และการเตรียม Kardex ผิด แม้ว่าการศึกษาครั้งนี้จะพบว่า ระบบยูนิตโค๊สยังมีประสิทธิภาพในการลดความคลาดเคลื่อนในการบริหารยาไม่ได้ดีเท่าที่ควร เมื่อพิจารณาเฉพาะความถี่ของความคลาดเคลื่อน อย่างไรก็ตาม เมื่อไม่ได้นำความคลาดเคลื่อนประเภท wrong time error ซึ่งเป็นความคลาดเคลื่อนที่ไม่สำคัญเมื่อเทียบกับความคลาดเคลื่อนประเภทอื่นๆ มาร่วมพิจารณาด้วย จะเห็นว่าระบบยูนิตโค๊สจะเหนือกว่าระบบเดิมในการลดความคลาดเคลื่อนในการบริหารยา เพื่อเป็นการปรับปรุงประสิทธิภาพของระบบ ควรมีการพัฒนาระบบยูนิตโด๊สอีกต่อไป