การบันทึกทางการพยาบาลเป็นการสื่อสารที่จำเป็นเพื่อให้เกิดความต่อเนื่องของการ รักษาพยาบาล ทำให้การดูแลผู้ป่วยมีคุณภาพ และยังเป็นหลักฐานทางกฎหมายแสดงให้เห็นถึง ความรับผิดชอบของพยาบาลต่อผู้ป่วยด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งการให้การพยาบาลในห้อง ฉุกเฉินที่ต้องเร่งรีบและอาศัยบุคลากรทีมสุขภาพจำนวนมากในการดูแลรักษาผู้ป่วย ดังนั้นการสื่อสารข้อมูลต่างๆ จึงจำเป็นต้องถูกต้องชัดเจนและสามารถตรวจสอบได้ แต่โดยความเป็นจริงแล้วพบว่าข้อมูลต่างๆ ส่วนใหญ่ ไม่ได้มีการบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษร ดังนั้นผู้วิจัยจึงสนใจศึกษาการบันทึกทางการพยาบาลตามการปฏิบัติของพยาบาลห้องฉุกเฉิน และอุบัติเหตุ โรงพยาบาลตำรวจ ประชากรที่ศึกษาเป็นพยาบาลห้องฉุกเฉิน จำนวน 33 คน ที่ให้การดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุจำนวน 89 คน ในลักษณะเป็นทีม เก็บรวบรวมด้วยแบบบันทึก ทางการพยาบาลตามการปฏิบัติ โดยการสังเกตการปฏิบัติการพยาบาลแบบไม่มีส่วนร่วม และบันทึกข้อมูลที่พยาบาลบันทึกในสิ่งที่ปฏิบัติ วิเคราะห์ข้อมูลโดยแจกแจงความถี่ และ คำนวณค่าร้อยละ สรุปผลได้ดังนี้ ด้านการประเมินสภาพปฐมภูมิและการบำบัดฉุกเฉิน กิจกรรมที่พยาบาลบันทึกทุกครั้ง ที่ปฏิบัติ คือ การเต้นของชีพจรและความดันโลหิต (100%) และการให้เลือดตามแผนการรักษา (100%) รองลงมาคือ อัตราการหายใจ (20%) ด้านการประเมินสภาพทุติยภูมิ บันทึกเพียง ประวัติการแพ้ยาและอาหาร (2.74%) และการประเมินของรูม่านตา ทั้ง 2 ข้างและ ปฏิกิริยาของรูม่านตาต่อแสง (6.06%) ด้านการให้การพยาบาลตามพยาธิสภาพของผู้ป่วย มีการบันทึกเป็นบางครั้ง โดย 2 ลำดับแรกที่บันทึกได้แก่ ส่งตรวจและติดตามผลการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ (87.52%) ให้สารน้ำ/ยาระงับปวด/ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา (82.61%) ด้านการรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลพยาบาล มีการบันทึกเป็นบางครั้ง โดย 2 ลำดับแรกที่บันทึกได้แก่รวบรวมของมีค่า (88.89%) และตรวจสอบสัญญาณชีพ (13.16%) ด้านการส่งต่อผู้ป่วย บันทึกทุกครั้งที่ปฏิบัติ คือ ความจำเป็นในการส่งต่อ (100%) ชื่อ โรงพยาบาลที่รับผู้ป่วยไว้ดูแลต่อ (100%) นอกนั้นไม่มีการบันทึก ด้านการให้ความช่วยเหลือ ทางด้านจิตใจแก่ครอบครัวและด้านการประสานงานกับบุคคลทั้งภายในและภายนอกโรงพยาบาล ไม่มีการบันทึกทุกกิจกรรมที่ปฏิบัติ แต่ด้านการเก็บรักษาหลักฐานทางคดี ที่มีบันทึกเป็น บางครั้ง คือ การยินยอมในการตรวจเลือด Anti HIV (91.18%) และการยินยอมในการ ผ่าตัด (88.89%) นอกนั้นไม่มีการบันทึก ผลการศึกษาผู้วิจัยเสนอแนะระดับหน่วยงานให้มีการเสริมสร้างเจตคติและความ สามารถของพยาบาลต่อการบันทึกทางการพยาบาล มอบหมายให้ผู้รับผิดชอบในการบันทึกใน สถานการณ์ต่างๆ และจัดทำแนวทางและรูปแบบการบันทึกที่เหมาะสมกับหน่วยงาน