เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาและความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้เสมอในโรงพยาบาล อีกทั้งยังเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดปัญหาในการใช้ยาส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิตหรือพิการได้รวมทั้งเพิ่มค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลและตัวผู้ป่วยเอง การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อหาความสัมพันธ์ระหว่างความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาและการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาในผู้ป่วยในโรงพยาบาลพหลพลพยุหเสนาในระหว่างวันที่ 1 พฤศจิกายน 2544 ถึงวันที่ 31 มกราคม 2545 ศึกษาอัตราและชนิดของการเกิดความคลาดเคลื่อนในการใช้ยา อัตราและลักษณะของการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ประเภทของความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาที่ทำการศึกษา ได้แก่ ความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการสั่งใช้ยา ความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการคัดลอกรายการยา ความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการจ่ายยา ความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการบริหารยา และศึกษาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาทั้งที่มีความสัมพันธ์และไม่มีความสัมพันธ์กับความคลาดเคลื่อนในการใช้ยา จากการติดตามโดยการสังเกตผู้ป่วยทั้งหมด 225 ราย (2,766 ครั้งของการใช้ยาครั้งแรก) บนหอผู้ป่วยอายุรกรรม 2 หอ พบผู้ป่วย 196 ราย (ร้อยละ 87.11) เกิดความคลาดเคลื่อนในการใช้ยา (946 ครั้งจากการใช้ยาครั้งแรก 2,766 ครั้ง คิดเป็นร้อยละ34.20) โดยเป็นความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการสั่งใช้ยา 165 ครั้ง (ร้อยละ 5.96)ความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการคัดลอกรายการยา 367 ครั้ง (ร้อยละ 13.27) ความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการจ่ายยา 8 ครั้ง (ร้อยละ 0.29) ความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการบริหารยา400 ครั้ง (ร้อยละ 14.46) และพบอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาโดยวิธีค้นหาในเชิงลึก 60 ครั้ง พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา 27 ครั้ง(ร้อยละ 45) เป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่มีความสัมพันธ์กับความคลาดเคลื่อนในการใช้ยา คิดเป็นร้อยละ 2.85 ของความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาที่เกิดขึ้นทั้งหมด(946 ครั้ง) หรือคิดเป็นร้อยละ 0.98 ของการใช้ยาที่สังเกตทั้งหมด จากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา 27 ครั้งเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่สามารถป้องกันได้ 24 ครั้ง การเกิดความคลาดเคลื่อนจากการใช้ยาเป็นสาเหตุของการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาส่วนหนึ่งและเป็นส่วนที่ป้องกันได้จึงควรที่จะป้องกันการเกิดความคลาดเคลื่อนจากการใช้ยาเพื่อลดการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา