การปฏิรูประบบราชการเป็นเรื่องที่มีความสำคัญและจำเป็นที่ทุกส่วนราชการมิอาจปฏิเสธหรือหลีกเลี่ยงได้ การทำให้องค์การระบบราชการเล็กลง และให้องค์กรการบริหารในส่วนภูมิภาคและท้องถิ่น ( โดยเฉพาะอย่างยิ่งองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ) เติบโตนั้น นอกจากจะเป็นการแก้ไขปัญหาและข้อจำกัดในเรื่องประสิทธิภาพและประสิทธิผลขององค์การระบบราชการไทยแล้ว ยังสามารถที่จะส่งเสริมฟื้นฟูระบบการเมืองการปกครองของประเทศให้พัฒนาไปสู่ความเป็นประชาธิปไตยมากยิ่งขึ้นด้วย ซึ่งรูปแบบกลยุทธ์หนึ่งที่จะบรรลุเป้าหมายดังกล่าว ก็คือ การกระจายอำนาจนั่นเอง การศึกษาวิจัยในกรณีนี้จึงเป็นความพยายามที่จะศึกษาวิเคราะห์ถึงปัญหาและผลกระทบจากการรวมศูนย์อำนาจด้านสาธารณสุข ซึ่งเป็นการวิจัยเชิงคุณภาพโดยมีการทบทวนวรรณกรรมที่เป็นแนวคิด ทฤษฎี และผลงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง มีการสัมภาษณ์เจาะลึกและการประชุมเสวนาเพื่อระดมสมองด้วย ผลการวิจัยพบว่าในต่างประเทศที่เจริญแล้วมักจะมีการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่น ขณะที่ประเทศไทยยังยึดหลักการการรวมศูนย์อำนาจไว้ในส่วนกลางเป็นปรัชญาพื้นฐานในการปกครอง ซึ่งปัญหาและผลกระทบที่เกิดขึ้นนอกเหนือจากการขาดประสิทธิภาพและความคล่องตัวในการบริหารงานแล้วยังพบว่าเป้าหมายและนโยบายอาจจะไม่สอดคล้องกับความต้องการของท้องถิ่น และอาจมีปัญหาในการประสานการนำนโยบายไปปฏิบัติ รวมทั้งประชาชนขาดโอกาสที่จะมีส่วนร่วมในการบริหารงาน ยังผลให้ประชาชนในท้องถิ่นขาดแนวคิดและประสบการณ์ในการบริหารการพัฒนาท้องถิ่นตนเองอย่างเป็นระบบและต่อเนื่องได้ จากการศึกษาพบว่าแม้ว่าท้องถิ่นประเทศไทยได้ริเริ่มมาตั้งแต่รัชสมัยพระบาทสมเด็จพระจุลจอมเกล้าเจ้าอยู่หัว แต่ปรากฏว่าท้องถิ่นประเทศไทยยังไม่ได้รับความสนใจและเอาใจใส่ที่จะพัฒนาเท่าที่ควร ปัญหาของท้องถิ่นจึงไม่ได้รับการแก้ไขอย่างทันท่วงที กล่าวคือทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อมในท้องถิ่นก็ถูกทำลายมาโดยตลอด ทรัพยากรมนุษย์ในชนบทก็มิได้รับการพัฒนาเท่าที่ควร การเข้าถึงบริการทางสังคมก็เป็นไปด้วยความยากลำบาก คุณภาพชีวิตของประชาชนในชนบทจึงอยู่ในภาวะที่ขาดแคลนและไม่มีประสบการณ์ในการบริหารการพัฒนาท้องถิ่นตนเอง การพึ่งตนเองของชาวชนบทจึงค่อนข้างห่างไกลจากสภาพที่พึงจะเป็น ฌ รูปธรรมในความสำเร็จของการกระจายอำนาจด้านสุขภาพที่น่าจะใช้เป็นตัวแบบเชิงปฏิบัติและขยายผลต่อไปได้ ได้แก่ กระบวนการออกจากระบบราชการขององค์การมหาชนกรณีโรงพยาบาลบ้านแพ้ว รวมทั้งความสำเร็จของ อปท. ในการจัดบริการสุขภาพ ซึ่งนอกเหนือจากกรุงเทพมหานครแล้วยังมีองค์การบริหารส่วนจังหวัดภูเก็ตที่มีโรงพยาบาลของตนเอง ขณะที่เทศบาลนครนครศรีธรรมราชก็มีโรงพยาบาลขนาด 30,000 เตียงสำหรับให้บริการแก่ประชาชน เทศบาลเมืองทุ่งสงก็มีศูนย์สุขภาพชุมชนของเทศบาลเอง รวมตลอดจนองค์การบริหารส่วนตำบลปากพูน จ.นครศรีธรรมราช และองค์การบริหารส่วนตำบลอื่นอีกหลายแห่งที่มีกิจกรรมเกี่ยวกับการจัดการสุขภาวะในชุมชนด้วย เช่น 36 เครือข่ายศูนย์การเรียนรู้ที่ได้รับทุนสนับสนุนจากสำนักงานกองทุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) รวมตลอดจนองค์การบริหารส่วนตำบล ที่มีกองทุนหลักประกันสุขภาพ (กองทุน สป.สช.) เป็นต้น อย่างไรก็ดี ปัจจุบันมีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเพียงบางแห่งที่สามารถจัดกิจกรรมด้านสุขภาพดังกล่าว ซึ่งนอกจากจะเป็นการเพิ่มช่องทางในการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชนแล้ว ยังปรากฏว่าบริการสุขภาพที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้จัดขึ้นนี้ กอปรทั้งคุณภาพ ประสิทธิภาพและประ สิทธิผลยังผลให้ประชาชนมีความพึงพอใจในบริการสุขภาพอยู่ในระดับที่สูง ซึ่งแม้ว่ารูปแบบของการจัดกิจกรรมสุขภาพดังกล่าวจะไม่สามารถวัดผลประโยชน์ในรูปธรรมที่ชัดเจน (Tangible Benefit) ได้ แต่อย่างน้อยที่สุด ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่ใกล้บ้านทำให้ไม่ต้องเสียเวลาและค่าใช้จ่ายในการเดินทาง นอกจากนั้นผู้ป่วยยังได้รับความอบอุ่นท่ามกลางความสะดวกในการเข้าเยี่ยมของบรรดาญาติมิตร ดังนั้นการจัดกิจกรรมด้านสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดังกล่าวจึงสามารถใช้เป็นตัวแบบที่มีความหมายและน่าจะเป็นเครื่องชี้วัดที่สำคัญต่อการกำหนดทิศทางการพัฒนานโยบายด้านสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นอื่นต่อไป ข้อเสนอแนะจากการวิจัยกรณีนี้ได้แก่ (1) รัฐต้องให้ความสำคัญกับท้องถิ่นเพิ่มขึ้น โดยจักต้องพิจารณาทบทวนโครงสร้างระบบความสัมพันธ์ระหว่างส่วนกลาง ส่วนภูมิภาค และส่วนท้องถิ่นใหม่ (2) การกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขสู่ อปท. นอกเหนือจากจะเน้นบริการที่มีคุณภาพ มีประสิทธิภาพ มีประสิทธิผล และมีความเสมอภาคในการเข้ารับบริการของประชาชนแล้ว ยังต้องคำนึงถึงเป้าหมายระยะยาวคือการมีคุณภาพชีวิตที่ดีอย่างยั่งยืนซึ่งประชาชนจักต้องยืนหยัดและสามารถพึ่งตัวเองได้ ซึ่งต้องอาศัยการเพิ่มศักยภาพและการเสริมพลังอำนาจชุมชนด้วย Bureaucratic reform is very important and essential agenda which every government office cannot avoid or deny. Downsizing of central administration; strengthening of provincial and local administration (especially local administrative organization) not only solve problems and constraints of Thai bureaucratic efficiency and effectiveness but also promote the revitalization of national administration toward more democratic direction as well. One of the strategies to achieve the goal is “Decentralization” This study was one of the endeavors to study and analyze problem and impact of the centralization of authority in national health administration. The study was a qualitative type; review of concepts, theories and related research, in-depth interviews and brainstorming symposium were undertaken. The study found that in many developed countries, the administrative systems were mostly decentralized whilst Thailand still hold centralized administration as basis of administrative philosophy. The problems and impacts found in Thai public administration were not only the absence of efficiency and promptness but also found that many of the goals and policy may not reflect the need of the locality. There were also some coordination problems of policy implementation and public participation in administration, which results in non-systematic and non-continuity in local administration development. The study had found that local administration system in Thailand had been overlooked and did not receive sufficient attention for development even through the movement had been imitated since the reign of King Chulalongkorn, (Rama 5th of Chakri dynasty). Many problems in local administration had not been solved promptly. Natural resources and environment had been continuously depleted, human resources had not been properly developed, accessibility to social service contained many constraints. People in rural area had low quality of life and lacked experience of administration of their own locality. Self-reliance of people in rural area thus was far from ideal scenario. Some successful models of decentralization in health administration which may be considered as practical and extended for wider practice were many. Those are de-bureaucratized model of