วัตถุประสงค์การวิจัยครั้งนี้ เพื่อศึกษาผลของการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยอย่างสมบูรณ์แบบ และการติดตามเยี่ยมบ้านในผู้ป่วยสูงอายุไทยที่ได้รับการผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ โดยการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับการวางแผนจำหน่ายอย่างสมบูรณ์แบบ และการติดตามเยี่ยมบ้าน กับกลุ่มที่ได้รับการวางแผนจำหน่ายตามปกติ ตัวแปรที่ทำการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม ได้แก่ ความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรม การประเมินเกี่ยวกับภาวะสุขภาพของตนเอง อัตราการเจ็บป่วยหลังจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล (Post-Discharge Morbidity) ความพึงพอใจในการดูแลที่ได้รับ และค่าใช้จ่าย จากการศึกษาพบว่า กลุ่มที่ได้รับการวางแผนการจำหน่ายอย่างสมบูรณ์แบบและการติดตามเยี่ยมบ้าน มีคะแนน การประเมินเกี่ยวกับภาวะสุขภาพของตนเอง ความพึงพอใจในการดูแลที่ได้รับ มากกว่ากลุ่มที่ได้รับการวางแผนจำหน่ายตามปกติอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 นอกจากนั้น กลุ่มทดลองมีการสูญเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่า กลุ่มที่ได้รับการวางแผนจำหน่ายตามปกติอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เป็นผลจากค่าใช้จ่ายของการกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือสถานบริการสาธารณสุขก่อนวันนัด และการหาแหล่งช่วยเหลือของกลุ่มทดลองน้อยกว่ากลุ่มควบคุม Current emphasis on cost containment has result in shortened hospital stays following surgery and earlier management of the recovery process by the patient and family. Without the effective discharge planning, poor outcomes after discharge such as readmissions, the burden of care on families, and health care costs may occur. Based on the investigator’s earlier research, the results provide the basis comprehensive discharge planning and home follow-up from which culturally responsive and effective nursing care for Thai patients and their families recovering from CABG surgery. The purpose of this study was to determine the effects of a comprehensive discharge planning and home follow-up protocol designed specially for Thai elderly CABG patients and implemented by nurse specialists on patient and caregiver outcomes and charges for care. The study design was a randomized clinical trial comparing patient and caregiver outcomes and cost of care between two groups of Thai elderly CABG patients. Eligible patients were Thai elderly patients who have had CABG surgery for the first time. The samples were recruited from a cardiac surgery department, at university hospital, Bangkok, Thailand. This major care center serves as a major area for cardiac disease patients, including CABG patients in Thailand. Patients and caregivers in the intervention group received the hospital's routine plan and a comprehensive, individualized discharge planning protocol developed specifically for Thai elderly CABG patients and implemented by nurse specialists. The protocol extended from hospital admission to 12 weeks after discharge. The main outcome measures were post-discharge morbidity (rehospitalizations and acute care visits), functional status, subject health rating, and satisfaction with care. A total of 219 patients (108 in the control group and 108 in the intervention group) were enrolled in the study. Mean age of sample was 64 years; 55% were male. The study results indicated that the CABG elders who received a comprehensive discharge planning and home follow-up intervention experienced significantly higher patient outcome level in subject health rating, satisfaction with care than the CABG elders who did not have this intervention. In addition, the cost of care outcome (for acute care visits) for the experimental group was less than the cost of care for the control group. There were no significance group differences in functional status or individual cost of care. A comprehensive discharge planning and home follow-up protocol designed specifically for Thai elderly CABG patients and implemented by nurse specialists increased patient outcome level in subject health rating, satisfaction with care and decreased the cost of care outcome for acute care visits and rehospitalization.