การศึกษานี้ เป็นการทบทวนเอกสาร เพื่อถอดบทเรียนจากประเทศบราซิล สหรัฐอเมริกา และอังกฤษ ที่เกี่ยวกับ การจัดทำแนวนโยบายและยุทธ์ศาสตร์เพื่อการขับเคลื่อนระบบสุขภาพ วิวัฒนาการและบริบท กระบวนการขับเคลื่อนระบบสุขภาพ และการประเมินผลการปฏิรูป โดยมุ่งวิเคราะห์ตัวอย่างของเอกสารที่อาจเทียบเคียงได้กับธรรมนูญสุขภาพ ในประเด็น ขอบเขตและสาระสำคัญของเนื้อหาในเอกสาร กระบวนการจัดทำเอกสาร และบทบาทหน้าที่ของผู้เกี่ยวข้อง ผลการศึกษาวิวัฒนาการการปฏิรูประบบสุขภาพในบราซิล และอังกฤษ เริ่มมาตั้งแต่ก่อนสงครามโลกครั้งที่สอง โดยมีแนวคิดการสร้างหลักประกันทางสังคมให้กับคนทำงานก่อน ต่อมาจึงเปลี่ยนเป็นการให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal coverage) ซึ่งมีฐานคิดในเรื่อง “สุขภาพเป็นสิทธิ” ในขณะที่ประเทศสหรัฐยังโต้เถียงในแนวคิดนี้อยู่ ในปัจจุบัน กรอบแนวคิดเรื่องสุขภาพของบราซิล ยังจำกัดอยู่ในเรื่องการพัฒนาระบบบริการสุขภาพและระบบสาธารณสุขพื้นฐาน ในขณะที่ประเทศไทยมองไปถึงการจัดการปัจจัยทางสังคมและสิ่งแวดล้อมที่มากระทบต่อสุขภาพแล้ว ส่วนสหรัฐก็ได้ปฏิรูปในส่วนของการจัดวางระบบสาธารณสุขเพื่อสร้างภูมิคุ้มกันด้านสุขภาพให้กับคนในชาติด้วยการจัดการที่ระดับมลรัฐและท้องถิ่น ส่วนประเทศอังกฤษพัฒนาให้มี Primary care trusts ดูแลงานสุขภาพแบบบูรณาการ ในท้องถิ่น โดยดูทั้งบริการสุขภาพส่วนบุคคล และงานสาธารณสุขทั่วไป และมองการแก้ปัญหาเชื่อมโยงกับงานด้านที่อยู่อาศัย การจ้างงาน และการศึกษาด้วย แม้ว่าแนวทางรัฐสวัสดิการอย่างเช่นอังกฤษ จะเป็นทิศทางที่ประชาชนในแต่ละประเทศพึงประสงค์ แต่การจัดระบบของแต่ละประเทศ ยังจะต้องคำนึงถึงการจัดการกับปัญหาค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น คิวรอคอยที่ยาวนาน การได้รับงบประมาณที่ไม่เพียงพอ และจัดความพอดีในการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่น และท้ายที่สุดต้องกลับมามุ่งเน้นให้ประชาชนดูแลตนเอง ในทุกประเทศ ความทุกข์ยากของประชาชนที่เกิดจากภาวะเศรษฐกิจ เป็นปัจจัยหนึ่งที่เป็นแรงขับเคลื่อนให้มีการเปลี่ยนแปลงทางการเมือง และการเปลี่ยนแปลงของการเมืองเป็นหน้าต่างของโอกาสให้เกิดการปฏิรูประบบสุขภาพ ในขณะที่ ประเทศที่ผ่านการมีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้ว ปัจจัยของการปฏิรูปมักจะเป็นปัจจัยที่มาจากการจัดการภายในระบบ ที่อาจมาจากแนวคิดที่เปลี่ยนไปหรือประสบปัญหาจากประสิทธิภาพการทำงานของระบบ (Performance) แต่การปฏิรูประบบสุขภาพจะสำเร็จได้ ต้องมีกลไกสร้างความมีส่วนร่วมจากคนรากหญ้า ที่จะเป็นผู้ร่วมปฏิบัติ ตัดสินใจและต่อสู้กับผู้คัดค้านการปฏิรูป ในประเทศบราซิลมี Secretary for Participation management, Ministry of Health ที่สนับสนุน health council ทุกระดับ และจัดให้มี health conference ทุก 4 ปี เพื่อสรุปสถานการณ์ วิเคราะห์นโยบายสุขภาพของชาติและวางแผน ทุก 4 ปี ส่วน ในประเทศอังกฤษ และสหรัฐ ประชาชนมีส่วนร่วมในการจัดการสูงอยู่แล้วที่ระดับมลรัฐและเทศบาล ในระบบกระจายอำนาจ แต่ในอังกฤษก็ยังประสบปัญหาเรื่องความพอดีของการบริหาร แบบรวมศูนย์ของ NHS และการจัดการแบบกระจายอำนาจกลไกในการดูแลและติดตามประเมินผล มักจะมีทั้งโดยรัฐ และโดยประชาชน กลไกของรัฐ อาจจะเป็นในรูปตัวชี้วัด ของการปฏิรูประบบสุขภาพในระยะปานกลาง และระยะยาว และ รวมถึงการจัดตั้งสถาบันที่จัดทำมาตรฐานระดับชาติ และตรวจสอบคุณภาพของโรงพยาบาลและคลินิก ส่วนกลไกที่จัดทำโดยประชาชน มักอยู่ในรูปแบบของ สภาสุขภาพ ซึ่งได้ช่วยในการต่อต้านการทุจริตได้เป็นอย่างดี การจัดให้มีสภาสุขภาพ ทำให้การวางแผนโครงการด้านสุขภาพโปร่งใส และทุกฝ่ายทราบกลไก และปฏิบัติกับทุกคนจากการค้นคว้าประสบการณ์ของต่างประเทศ พบว่าประเทศบราซิล ใช้รัฐธรรมนูญ เป็นกรอบแนวทางในการกำหนดระบบสุขภาพ (ตั้งแต่ปีพ.ศ.2531) และมีการใส่เนื้อหาของการปฏิรูปที่ต้องการให้มีผลบังคับใช้ ในรัฐธรรมนูญที่ปรับปรุงใหม่ทุกครั้งด้วย ส่วนประเทศสหรัฐ กระจายอำนาจให้กับมลรัฐดูแลงานสาธารณสุข ไม่พบ national overarching framework แต่ความคิดริเริ่มในการปฏิรูประบบสาธารณสุขที่ระดับมลรัฐ ในโครงการ Turning Point ได้กระตุ้นให้หลายมลรัฐได้ทำแผนสุขภาพของมลรัฐ ทีเป็น Overarching Public Health Framework และทำกฎหมายแม่แบบด้านการสาธารณสุขระดับมลรัฐ ที่ทันสมัยด้วย ส่วนประเทศอังกฤษ มี Public Health Act ฉบับแรกตั้งแต่ปีพ.ศ.2418 และกำหนดให้ท้องถิ่นมีบทบาทด้านการสาธารณสุขตั้งแต่นั้นมา ซึ่งพูดถึงการควบคุมความเสี่ยงด้านอาชีวอนามัยและสิ่งแวดล้อมด้วย แต่การปรับปรุงกฎหมายได้พัฒนาเป็นเรื่องๆ ไป เช่นพบว่ามีเรื่องการควบคุมการสูบบุหรี่อยู่ใน Health Act 2006 แต่ไม่พบว่ามี overarching statutory framework แต่รัฐบาลอังกฤษ ตั้งแต่สมัยของ Margaret Thatcher จัดทำแผนสุขภาพที่บูรณาการเพื่อลดโรค (พ.ศ. 2535) เพื่อลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล และพัฒนาเรื่อยมา จนเป็นแผนที่3 ที่เน้นการมีส่วนร่วมของบุคคลและชุมชน “Our Health, Our Care, Our Say” จัดทำขึ้นในปีพ.ศ. 2549

สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข