กลุ่มยาเคมีบำบัดเป็นยากลุ่มที่มีประโยชน์ต่อการรักษาโรคมะเร็งแต่มี ช่วงในการรักษาแคบและมีผลข้างเคียงในการรักษามาก มีการใช้ยาเคมีบำบัด หลายชนิดร่วมกันในการรักษาโรคมะเร็งเป็นเหตุให้พบความ คลาดเคลื่อนในการ ใช้ยาเคมีบำบัด ทำให้การรักษาไม่ได้ผล แล้วยังอาจจะส่งผลกระทบที่รุนแรง ต่อผู้ป่วยได้ การศึกษาความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาเคมีบำบัด และเปรียบ เทียบการบริหารยาเคมีบำบัดที่หอผู้ป่วยเพื่อพัฒนาการการบริหาร และใช้ยา เคมีบำบัดสำหรับผู้ป่วยในโรงพยาบาล โดยการสุ่มตัวอย่างแบบอิสระในยาเคมี บำบัดชนิดฉีดที่ใช้ที่หอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง และหอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม ที่ 3 และใช้วิธีการสังเกตแบบปิดบังวัตถุประสงค์ ทำการเก็บข้อมูลเป็น เวลา 2 เดือน โดยทำการเก็บข้อมูลใน 5 ขั้นตอน ในระบบการบริหารยาเคมี บำบัด ตั้งแต่ การสั่งใช้ยา การคัดลอกคำสั่งใช้ยา การเตรียมยา การ จ่ายยา และการบริหารยาการเตรียม ยาเคมีบำบัดทำโดยหน่วยเตรียมยาเคมีบำบัด เตรียมขึ้นตามใบสั่งแพทย์ที่เภสัชกร หรือพยาบาลประจำหอผู้ป่วย เป็น ผู้ คัดลอกคำสั่งใช้ยาเพื่อส่งไปยังหน่วยเตรียมยาเคมีบำบัด ในจำนวนผู้ป่วย 243 ราย เป็นผู้ป่วยในหอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง 136 รายและผู้ป่วย 107 ราย หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรมที่ 3 ความคลาดเคลื่อนศึกษาและบันทึกเป็นจำนวนความ คลาดเคลื่อนทั้งหมด (TOE) และสรุปผลเป็นร้อยละพบอัตราความคลาดเคลื่อนใน การใช้ยารวม 61% โดยมีความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาในขั้นตอนต่างๆเรียงตาม ลำดับดังนี้ การสั่งใช้ยา 36.9% การคัดลอกคำสั่งใช้ยา 11.6% การเตรียม ยา 1.2% และการบริหารยาให้กับผู้ป่วย 31.6% เปรียบเทียบระหว่างหอ ผู้ ป่วยพบอัตราความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาในหอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง 66.2% เฉพาะที่หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรมที่ 3 คิดเป็น 54.3% หอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง พบความคลาดเคลื่อนสูงสุดในขั้นตอนการบริหารยาคิดเป็น 52.3% ส่วนในหอผู้ ป่วยกุมารเวชกรรมที่ 3 พบความคลาดเคลื่อนสูงสุดในขั้นตอนการสั่งใช้ยา คิดเป็น 49.7% ความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาเคมีบำบัดผลสูงกว่าการศึกษาอื่น เนื่องจากกลุ่มยาเคมีบำบัดรูปฉีดต้องบริหารยาโดยบุคลากรทางการแพทย์เท่า นั้น การศึกษาด้วยวิธีการสังเกตแบบปิดบังวัตถุประสงค์ทำให้เก็บรายละเอียด ได้ชัดเจน จึงกำหนดการแก้ไข และป้องกันทำได้โดยปรับปรุงระบบ กลไกและ พฤติกรรมการใช้ยา โดยวิธีการอบรมให้ความรู้ด้านยาเคมีบำบัดกับบุคลากรที่ เกี่ยวข้อง การกำหนดมาตรฐานการใช้ยาเคมีบำบัดในแต่ละโรค การกำหนดขนาด ยาสูงสุดในแต่ละมาตรฐานการใช้ยา การใช้คำสั่งใช้ยาที่เป็นมาตรฐานสากล การ ให้ความรู้แก่ ผู้ป่วยที่รับยาเคมีบำบัด และการสื่อสารระหว่างบุคลากร และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องอย่างมีประสิทธิภาพ