ที่มา:การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในรูปแบบคลินิกวาร์ฟาริน พบว่าสามารถเพิ่มประสิทธิภาพและความปลอดภัยในการใช้ยาได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่คลินิกส่วนใหญ่มีเฉพาะในโรงพยาบาลศูนย์หรือโรงพยาบาลทั่วไป ทำให้ผู้ป่วยไม่สะดวกในการเดินทาง เป็นผลให้การติดตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ใกล้ชิดเท่าที่ควร ดังนั้น โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาจึงได้จัดตั้งเครือข่ายคลินิกวาร์ฟารินร่วมกับโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล(เริ่มดำเนินการในปี 2552 โดยมีโรงพยาบาลชุมชน 4 แห่งและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล(รพ.สต.) 1 แห่งเข้าร่วมโครงการ) ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการรักษาได้ง่าย วัตถุประสงค์ของการศึกษานี้: ๑.เพื่อศึกษาผลการดูแลผู้ป่วยและความปลอดภัยในการใช้ยาวาร์ฟาริน จากเวลาที่ INR คงอยู่ในช่วงเป้าหมาย(time in target range) ๒.เพื่อรายงานการเกิดภาวะแทรกซ้อนชนิดรุนแรง และ ๓.เพื่อเปรียบเทียบความถี่ในการติดตามผู้ป่วยระหว่างการมารับบริการที่แม่ข่ายเทียบกับลูกข่าย วิธีการศึกษา : เมื่อลูกข่ายมีความพร้อมในการรับผู้ป่วย แม่ข่ายจึงคัดเลือกผู้ป่วยที่มีประวัติรับยามาอย่างน้อย 6 เดือน อาการทางคลินิกคงที่และยินดีเข้าร่วมโครงการกลับไปรับยาที่ลูกข่าย และทำการเปรียบเทียบผลการดูแลผู้ป่วยในช่วงก่อนและหลังการรับบริการที่ลูกข่าย โดยเปรียบเทียบระยะเวลาที่ค่า INR อยู่ในช่วงเป้าหมาย โดยใช้สถิติที่เหมาะสม Paired t-Test หรือ McNemar’s test รายงานภาวะแทรกซ้อนชนิดรุนแรงและความถี่ในการติดตามผู้ป่วย ผลการศึกษา : ผู้ป่วยถูกส่งกลับจำนวน 69 ราย มีการตรวจค่า INR ทั้งหมด 273 ครั้ง อายุเฉลี่ย 56.2 + 13.7 ปี ข้อบ่งใช้ส่วนใหญ่ คือ Prosthetic valve replacement 28 ราย (40.6%) Rheumatic heart disease 14 ราย (20.2%) Atrial Fibrillationsร่วมกับstroke 12 ราย (17.3%) และอื่นๆ 15 ราย (21.7%) จากการประเมินผลการดูแลผู้ป่วยระหว่างรับยาที่แม่ข่ายและลูกข่าย พบว่าสัดส่วนค่า INR ที่อยู่ในช่วงเป้าหมาย (45.8 % และ 45.1 %) และระยะเวลาที่ค่า INR คงอยู่ในช่วงเป้าหมาย ไม่แตกต่างกัน (46.5 % และ 46.1 %; p= 0.94) โดยไม่พบภาวะแทรกซ้อนชนิดรุนแรงที่เกิดจากยาวาร์ฟาริน เมื่อเปรียบเทียบค่า INR ที่เสี่ยงเกิดภาวะเลือดออกรุนแรงหรือเสี่ยงเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (ค่า < 1.5 หรือ > 4.0) พบในลูกข่ายน้อยกว่าแม่ข่าย แต่ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (20.0% ในแม่ข่าย และ 17.2% ในลูกข่าย; p=0.25) ผู้ป่วยได้รับการติดตามการรักษาเฉลี่ยทุก 4.5 สัปดาห์ ซึ่งใกล้ชิดกว่าที่ศูนย์แม่ข่ายเฉลี่ยอยู่ที่ 8.5 สัปดาห์ สรุปผลการศึกษา: การพัฒนาระบบเครือข่ายคลินิกวาร์ฟารินช่วยให้การติดตามผู้ป่วยทำได้ใกล้ชิดขึ้น ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาได้สะดวกขึ้น(Lean) โดยผลการดูแลผู้ป่วยระหว่างแม่ข่ายและลูกข่ายไม่แตกต่างกัน ในขณะที่ค่าINRที่เสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนชนิดรุนแรงพบน้อยกว่าแม่ข่าย ผลการศึกษานี้อาจนำไปสู่การขยายเครือข่ายในโรงพยาบาลชุมชนอื่นต่อไป

สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข

Background: Anticoagulation clinic has been implemented in Thailand with considerable success, mostly in tertiary care hospitals. To improve accessibility of such service, a satellite network of anticoagulation clinics in rural area was recently implemented. Objective: To compare quality of anticoagulant control, complications and follow-up frequency among patient receiving warfarin therapy during their attendance to a tertiary care center versus after referral to satellite clinics. Methods: Satellite network of anticoagulation clinic was established at the Nakornratchasima province in early 2009 comprising of 4 community hospitals and a community medical unit. Patients receiving warfarin for at least 6 months at a tertiary care hospital, who were clinically stable, were consented and enrolled in satellite clinics. Data on anticoagulation control and other outcome variable of pre-referral period were compared with those of post-referral period using descriptive statistics, paired T-test and McNemar’s test, where appropriate. Results: Sixty nine patients were enrolled with a total number of 273 visits. Mean age was 56.2 ± 13.7 years old. Most common indications were prosthetic valve replacement (40.6 %), rheumatic heart disease (20.2 %), atrial fibrillation with stroke (17.3%) and other (21.7 %). For anticoagulation control, time in target range of patients during pre-referral and post-referral periods were similar (46.5 % vs 46.1 %; p = 0.94). Incidence of INR value < 1.5 or > 4.0 were similar between the two groups but numerically lower in the post-referral period (20.0 % in pre-referral vs 17.2 % in post referral periods: p=0.25). No major complication was reported. Follow-up interval was shorter with satellite clinics (4.5 week/visit and 8.5 week/ visit). Conclusion: Satellite network of anticoagulation clinic can provide quality anticoagulation control similar to a tertiary care setting. In addition, such service may improve safety of warfarin therapy through a close monitoring system and improved accessibility.