พยาธิสภาพของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ประกอบด้วย ภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) ในกล้ามเนื้อ ตับ และเซลล์ไขมัน และความผิดปกติในการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อนผลิตอินซูลินไม่เพียงพอ การศึกษาส่วนใหญ่ในปัจจุบันจากทั่วโลก ยกเว้นประเทศไทย พบว่า ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่2 ทางซีกโลกตะวันตกส่วนใหญ่มักมีความผิดปกติของภาวะดื้อต่ออินซูลินมากกว่าภาวะขาดอินซูลิน ซึ่งลักษณะที่บอกถึงว่าผู้ป่วยมีภาวะดื้อต่ออินซูลิน ได้แก่ ภาวะน้ำหนักเกินหรืออ้วน ความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง มีบางการศึกษาในประชากรชาวเอเชียโดยเฉพาะชาวญี่ปุ่นและเกาหลีที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 พบว่า ภาวะตับอ่อนหลั่งอินซูลินไม่เพียงพอ ทำให้ขาดอินซูลินมีบทบาทมากกว่าภาวะดื้อต่ออินซูลิน ความชุกของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในประเทศไทยเท่ากับร้อยละ 6.9 จากโครงการลงทะเบียนผู้ป่วยเบาหวานพบผู้ป่วยเบาหวานที่อ้วนร้อยละ 50 และไม่อ้วนร้อยละ 50 ซึ่งยังไม่เคยมีการศึกษาในประเทศไทยเพื่อให้ทราบแน่ชัดว่าในผู้ป่วยเบาหวานอ้วนและผอมมีพยาธิสภาพกำเนิดเป็นภาวะดื้อต่ออินซูลินหรือเป็นภาวะที่ตับอ่อนหลั่งอินซูลินไม่เพียงพอ การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อดูพยาธิสภาพในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ของประเทศไทย โดยทำการศึกษาในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ผอมจำนวน 9 ราย อ้วนจำนวน 10 ราย และอาสาสมัครกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพแข็งแรง ไม่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน ผอมและอ้วนอย่างละ 4 รายที่มีอายุและดัชนีมวลกายไม่ต่างกับผู้ป่วยเบาหวาน เพื่อเปรียบเทียบภาวะดื้อต่ออินซูลิน โดยวิธี euglycemic hyperinsulinemic clamp และความสามารถของตับอ่อนในการหลั่งอินซูลิน โดยวิธี hyperglycemic clampในผู้ป่วยแต่ละราย ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ทั้งผอมและอ้วนมีระดับน้ำตาลขณะอดอาหารใกล้เคียงกัน (FPG 133.4 + 10.3 vs 143.6 + 11.0 mg/dl) การควบคุมระดับน้ำตาลไม่ต่างกันเมื่อดูจากค่าเฉลี่ยน้ำตาลสะสม (HbA1c 7.3 + 0.3 vs 7.9 + 0.3 mg%) ระยะเวลาการเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ใกล้เคียงกัน (46 + 9 vs 43 + 7 เดือน) แต่ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 อ้วนมีค่าความไวต่ออินซูลินต่ำกว่าผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ผอม (8.7 + 1.3 and 16.5 + 1.6 mg/fat free mass kg/min, p<0.001). ขณะที่ค่าความไวต่ออินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ผอมไม่ต่างกับอาสาสมัครกลุ่มควบคุมอ้วนและผอม (16.5 + 1.6, 24.1 + 4.3, 15.9 + 4.0 mg/fat free mass kg/min) เมื่อคำนวณเป็นค่าดัชนีความไวต่ออินซูลิน ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 อ้วนมีค่าต่ำที่สุดในกลุ่ม ในการศึกษาความสามารถของตับอ่อนในการหลั่งอินซูลิน พบว่า ผู้ที่อ้วนทั้งที่เป็นอาสาสมัครกลุ่มควบคุมและเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มีการหลั่งอินซูลินมากกว่าอาสาสมัครกลุ่มผอมทั้งกลุ่มควบคุมและเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยมีค่า fasting c-peptide ตามลำดับคือ 0.66 ± 0.20 vs 0.47 ± 0.14 vs 0.27 ± 0.04 vs 0.13 ± 0.03 pmol/l, p<0.05 การหลั่งอินซูลินในระยะที่ 1 คือช่วง 10 นาทีแรก และระยะที่ 2 คือ นาทีที่ 10 ถึง 120 ของการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ผอมมีการหลั่งอินซูลินทั้ง 2 ระยะต่ำที่สุด ขณะที่อาสาสมัครกลุ่มควบคุมอ้วนมีการหลั่งอินซูลินที่สูงสุดทั้ง 2 ระยะ ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 อ้วน มีการหลั่งอินซูลินในระยะที่ 1 ลดต่ำกว่ากลุ่มควบคุมแต่สามารถเพิ่มการหลั่งอินซูลินในระยะที่ 2 ขึ้นได้ สรุป ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 อ้วนมีภาวะดื้อต่ออินซูลินเป็นพยาธิสภาพที่สำคัญโดยที่การหลั่งอินซูลินลดลงมากในระยะที่ 1 แต่สามารถเพิ่มการหลั่งอินซูลินในระยะที่ 2 ได้ ขณะที่พยาธิสภาพหลักในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ผอมเป็นการหลั่งอินซูลินที่ลดลงมากทั้ง 2 ระยะ โดยที่ความไวต่ออินซูลินไม่ต่างกับอาสาสมัครกลุ่มควบคุม ดังนั้นการเลือกยาลดระดับน้ำตาลในการรักษาผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ทั้งอ้วนและผอม ควรพิจารณาถึงพยาธิสภาพหลักในผู้ป่วยเป็นสำคัญ Type 2 diabetes mellitus is characterized by dual defects in insulin action and insulin secretion. Insulin resistance is underlined and leading for a while before the diagnosis of type 2 diabetes in high prevalence countries. Factors of insulin resistance consists of genetic, physical inactivity and obesity. It is noteworthy that most (>80%) type 2 diabetics in western countries are overweight and the increasing prevalence of diabetes parallels the rising prevalence of obesity (51). At beginning, pancreatic beta cell can secrete more insulin called compensatory hyperinsulinemia and maintain normal glucose level. When pancreatic exhausted and failure, it is the time to diagnose diabetes. Prevalence of type 2 diabetes is around 6.9%. There are lean T2DM, obese T2DM (จปสท registry) Pathophysiology of type 2 diabetic patients have never been investigated. This is the first paper to study pathophysiology of lean and obese T2DM in Thai patients with the euglycemic hyperinsulinemic clamp technique for insulin resistance and the hyperglycemic clamp technique for insulin secretion. We conducted the 2 hour-hyperinsulinemic euglycemic (80 mU/m2 per min) and 2 hour-hyperglycemic clamp in 9 lean and 10 obese patients with type 2 diabetes and 4 lean and 4 obese healthy control subjects with age and BMI matched on following week. Both lean and obese diabetes patients had the similar degree of glycemic control (FPG 133.4 + 10.3 vs 143.6 + 11.0 mg/dl, HbA1c 7.3 + 0.3 vs 7.9 + 0.3 mg%). During the euglycemic hyperinsulinemic clamp, the insulin-stimulated state glucose disposal (Rd) of obese was lower than lean diabetes (9.9 + 0.8 and 16.4 + 1.7 mg/fat free mass kg/min, p<0.001). During the hyperglycemic clamp, the first phase insulin were blunted in both lean and obese diabetes subjected when compared to both lean and obese healthy control subjects. (73.6 + 15.1 vs 110.4 + 25.6 vs 264.2 + 36.9 vs 632.3 + 314.6 µIU/ml, p<0.05 lean vs obese). CONCLUSIONS: The obese diabetes subjects had significantly insulin resistance while the lean diabetes subjects had the major defect of insulin secretion. The impact would be on the mode of treatment, drug of choice to treat for correcting the pathophysiology underlined then and clinical guideline recommendation for treating both groups of diabetes.