ระบบส่งต่อผู้ป่วยของสถานบริการสาธารณสุขในจังหวัดนครปฐมยังมีปัญหาอุปสรรคในการ ปฏิบัติ จึงทำการวิจัยภาคตัดขวาง โดยใช้หลักการวางแผน จัดองค์การ จัดบุคลากร อำนวยการ และควบคุมกำกับงานของคูนทซ์ ประเมินการบริหารการดำเนินงาน อธิบายปัจจัยและหาความสัมพันธ์ ในกลุ่มตัวอย่าง 314 คน ระหว่าง 1 มิถุนายน ถึง 31 สิงหาคม 2542 ผลการวิจัยพบว่าผู้บริหารและผู้ปฏิบัติงานเป็นเพศหญิง ร้อยละ 64.6 มีอายุเฉลี่ย 37.8 ปี มีวุฒิการศึกษาปริญญาตรี ร้อยละ 52.6 และมีประสบการณ์ในงานเฉลี่ย 13.8 ปี ส่วนใหญ่ไม่เคยเข้าอบรมด้านส่งต่อผู้ป่วย และส่วนใหญ่ใช้รถยนต์ส่วนตัวในการไปส่งต่อผู้ป่วย เนื่องจากสถานบริการยังไม่มีพาหนะราชการให้ใช้ ระยะทางไปส่งผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่เกิน 30 กิโลเมตร ใช้เวลาไปส่งต่อภายในครึ่งชั่วโมง และมีรถรับส่งผู้ป่วยจากโรงพยาบาลเอกชนให้ใช้ บริการน้อย ผลการวิจัยด้านการบริหารการดำเนินงาน พบว่า การบริหารการดำเนินงานระบบ ส่งต่อผู้ป่วยโดยรวม อยู่ในระดับน้อย ร้อยละ 69.4 ด้านการวางแผนมีปัญหามากในเรื่องขาด การซ้อมและการวางแนวทางปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วย และมีการประสานงานกับภาคเอกชนเพื่อใช้ บริการรับส่งผู้ป่วยน้อย ด้านการจัดบุคลากรพบมีปัญหามากในเรื่องการพัฒนาบุคลากร ด้านการ อำนวยการพบมีปัญหาด้านการจัดสวัสดิการ โดยเฉพาะการประกันชีวิต ด้านการควบคุมกำกับงาน พบว่าการจัดประชุมกลุ่มเพื่อสรุปกรณีผู้ป่วยมีการปฏิบัติน้อย ส่วนปัจจัยที่ส่งผลต่อการบริหารการ ดำเนินงานระบบส่งต่อผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ คือ ปัจจัยด้านพาหนะราชการที่จะสนับสนุน ให้สถานบริการ (p-value < 0.001) ปัจจัยด้านรถรับส่งผู้ป่วยของโรงพยาบาลเอกชนที่เจ้าหน้าที่ และญาติเรียกใช้บริการได้ (p-value = 0.013) และปัจจัยด้านระบบติดต่อสื่อสาร (p-value = 0.035) ดังนั้นผู้บริหารควรกำหนดแนวทางการบริหารระบบส่งต่อผู้ป่วยของจังหวัดนครปฐม ให้ สามารถปฏิบัติได้อย่างเป็นรูปธรรม และควรเร่งจัดสรรยานพาหนะ พร้อมทั้งระบบติดต่อสื่อสาร กระจายลงไปสถานีอนามัยให้ได้มากที่สุด กับทั้งควรมีการประสานงานกับภาคเอกชนในการบริการ รับและส่งต่อผู้ป่วย